Proces badania kończyn dolnych pod kątem doboru obuwia ortopedycznego

Podstawowym  przeznaczeniem obuwia jest ochrona stopy przed urazami mechanicznymi, niskimi temperaturami, wodą  itp.  oraz zapewnienie  właściwego rozwoju stopy . Jest to ściśle związane  z prawidłowym funkcjonowaniem całego organizmu. Bardzo  istotne jest aby obuwie spełniało określone normy jakości mieszczące się w pojęciu obuwia profilaktyczno-zdrowotnego. Zmiany wywołane noszeniem niewłaściwego obuwia zaburzają fizjologiczny rozwój stopy i bardzo często są przyczyną licznych wad postawy oraz chodu.

Obuwie profilaktyczne-powinno posiadać kształt i wymiary zgodne z kształtem i wymiarami prawidłowo zbudowanej stopy , zapewniać swobodę działania mięśni i stawów oraz prawidłowy przebieg procesów fizjologicznych .

Mówiąc o obuwiu ortopedycznym  mamy na myśl i:

- obuwie o specjalnej konstrukcji wykonywane seryjnie z możliwością dostosowania do potrzeb pacjenta lub według indywidualnej miary

-zapobiegające pogłębianiu się zniekształcenia 

-dostosowane do zmian stosunkowo niewielkich, odpowiednie dla stóp wrażliwych dla stóp reumatoidalnych z niewielkim zaawansowaniem choroby oraz obuwie  profilaktyczne dla osób chorych na cukrzycę 

-obuwie  specjalne dla diebetyków i reumatyków ,którego podstawowym celem jest całkowite zlikwidowanie nacisków w miejscu owrzodzenia oraz unieruchomienie stawów śródstopnopaliczkowych

-obuwie lecznicze ,opatrunkowe, pooperacyjne ,odciążające-zalecane po wyleczeniu owrzodzeń, po amputacji części stopy, mające za zadanie: chronić przed ponownym powstaniem owrzodzenia, maksymalnie ułatwić przekolebanie , zminimalizować ryzyko rozwoju drobnoustrojów patogennych oraz chronić przed naciskami na bolące miejsca .

Obuwie ortopedyczne wykonywane jest  metodą rzemieślniczą , jako specjalna sztuka, lub  para na zlecenie lekarza . Obuwie może być refundowane przez NFZ jeżeli  funkcja lub forma stopy są  tak zmienione ,że zastosowanie zmodyfikowanego obuwia seryjnego i wkładek jest niemożliwa lub nie spełnia wymogów rehabilitacyjnych . 

Standardowa procedurą  przy realizacji zamówienia na obuwie ortopedyczne –miarowe jest  badanie stóp dziecka w gabinecie technika ortopedy (jej dokładne obejrzenie, sprawdzenie zakresu wykonywanych ruchów ich dynamika  itp.).Badanie ma na celu  potwierdzenie wyniku badania lekarza ortopedy, który określa deformacje lub dolegliwości stóp oraz  zakres korekt jakie mają być wykonane w obuwiu. Wskazaniem do wykonania jakiejkolwiek korekty w obuwiu jest  zalecenie lekarskie w formie recepty, zlecenia, skierowania. Takie czynności pozwalają na zaprojektowanie i wykonanie właściwego  obuwia ortopedycznego , które przede wszystkim  wykonywane jest zgodnie z zapotrzebowaniem pacjenta

 Należy pamiętać ze  zadaniem obuwia   ortopedycznego jest przywrócenie fizjologicznych  funkcji stopy oraz utraconych funkcji ruchu .

W schemacie badania i oceny stóp można wyróżnić następujące etapy:

1) wywiad z pacjentem lub z jego rodzicem

2) pomiary antropometryczne stóp

3) wykonanie negatywów i pozytywów stopy

4) ocena ortopedyczna, ocena stanu skóry stóp

5) wykonanie i analiza badań za pomocą dostępnych w gabinecie urządzeń

6) opis zużycia noszonego przez pacjenta obuwia

Ad 1) 

Wywiad z pacjentem powinien dostarczyć informacji z zakresu :

- danych osobowych pacjenta(imię i nazwisko)

- wieku (data urodzenia)

-  aktywności sportowej (dobór materiałów o zwiększonej trwałości) 

- przebytych chorób ,które mogły mieć wpływ na poziom sprawności kończyn dolnych, na powstanie różnych dolegliwości i deformacji stóp

- przebytego leczenia

- użytkowania obuwia i wkładek ortopedycznych

- preferencji pacjenta względem obuwia (kolor, rodzaj obuwia itp.)

Ad 2)

Dokładny pomiar stóp ………pomiary antropometryczne

Sposób pomiaru ma istotny wpływ na uzyskaną wartość parametrów np. długość , szerokość. Postawa badanej osoby , indywidualny sposób przeprowadzania badania osoby mierzącej (większe lub mniejsze ściśnięcie stopy), warunki w jakich  przeprowadzane jest badanie(badanie statyczne lub dynamiczne) , pomiar wykonany bezpośrednio na stopie  lub  mierzenie odbitki stopy a nawet użycie takich czy innych przyrządów pomiarowych-sprawiają, że każdy z tych pomiarów  będzie inny. Np. różnice w długości stopy obciążonej i odciążonej mierzone cyrklem kabłąkowym u osób stojących, wynoszą od 1 do 4 mm . W przypadku odbitki stopy mamy do czynienia z trzema wymiarami długości : a) długość śladu, b) długość obrysu i przyjmowana często do konstrukcji kopyt c) długość w połowie odległości miedzy śladem i obrysem. Różnica między wymiarem a i b jest  największa i wynosi od 10 do 20mm .

Pomiary antropometryczne stóp to podstawowa metoda określenia wymiarów stóp potrzebnych do zaprojektowania kopyt o odpowiednim kształcie i wymiarach oraz dobrania  właściwego rozmiaru.

W celu wykonania pomiarów osoba badana staje w lekkim rozkroku obciążając równomiernie obie stopy . Pomiary wykonujemy dla obu stóp.

Za pomocą antropometrii  określamy :

-długość stopy- odległość  od najbardziej wysuniętego ku tyłowi punktu guza piętowego stopy do najbardziej  wysuniętego punktu stopy położonego na palcu pierwszym lub drugim o ile ten jest najdłuższy

- szerokość przodostopia - odległość od punktu położonego najbardziej bocznie na głowie piątej kości śródstopia do punktu położonego najbardziej przyśrodkowo na głowie pierwszej kości śródstopia

- obwód przodostopia  - obwód mierzony przez punkt polozony najbardziej bocznie na głowie piatej kości śródstopia i punkt położony najbardziej przyśrodkowo na głowie pierwszej kości śródstopia 

- obwód przez podbicie - obwód stopy mierzony przez przedni szczytowy punkt stopy oraz największe wzniesienie łuku podłużnego stopy

- obwód przez piętę-obwód stopy mierzony przez najbardziej ku tyłowi i dołowi wysunięty punkt piety i tylny szczytowy punkt stopy

- obwód na wysokości kostki – obwód mierzony na wysokości punktu położonego najbardziej przyśrodkowo na kostce wewnętrznej

- minimalny obwód podudzia – obwód podudzia mierzony w najcieńszym miejscu podudzia, nad kostkami

- wysokość palucha-wysokość stopy w miejscu zakończenia palucha

- wysokość  stawu palucha –wysokość stopy w miejscu stawu palucha

- wysokość podbicia –wysokość od podstawy do przedniego szczytowego punktu położonego na grzbiecie stopy

- wysokość przegubu- wysokość od podstawy do tylnego szczytowego punktu stopy

- wysokość kostki wewnętrznej –wysokość  od podstawy do punktu położonego najbardziej przyśrodkowo na kostce wewnętrznej

- wysokość  kostki zewnętrznej- wysokość od podstawy do punktu położonego  najbardziej bocznie na kostce zewnętrznej

- wysokość stawu 5-go palca – wysokość w miejscu stawu piątego palca

Podsumowując etap drugi procesu badania pacjenta należy uwzględnić następujące czynniki:

-w przypadku obuwia przeznaczonego dla dzieci należy uwzględnić wzrost długości stopy w określonym czasie –długość stopy przyrasta średnio o 10mm w ciągu roku-

-ze względu na przesuwanie się  stopy w bucie, w czasie chodzenia, but musi być dłuższy od stopy .Polska norma, dotycząca wymiarów kopyt, zakłada ,że naddatek do długości stopy, nazywany „naddatkiem funkcjonalnym” powinien wynosić  od 7 do 5% długości stopy

-wykorzystać odbitkę i obrys stopy do konstrukcji elementów spodowych obuwia z uwzględnieniem różnic w wymiarach pomiędzy śladem i obrysem stopy

Narzędzia niezbędne do wykonania pomiarów antropometrycznych;

-suwmiarka, cyrkiel kabłąkowy, miarka taśmowa

Ad 3) 

Do wykonania  obuwia ortopedycznego niezbędne jest wykonanie  pozytywów i negatywów stopy  na podstawie których możemy określić kształt i wymiar stopy. Metody te stosuje się wtedy  gdy nie dysponujemy skanerem 3 D a ze względu na duże deformacje stóp wykonanie samych pomiarów antropometrycznych nie dostarcza  informacji potrzebnych do zaprojektowania odpowiedniego kopyta . Do tego badania możemy wykorzystać:

- jednorazowe pianki do wykonywania negatywów stóp - po odciśnięciu stopy w piance, wlewa się gips, który po zastygnięciu stanowi pozytyw stopy

- skarpetki poliestrowe- nasączone żywicą poliuretanową skarpety, które nakłada się na stopę aby po około 2 minutach uzyskać sztywną skorupę odzwierciedlającą kształt stopy. Do  uformowanej skarpety wlewa się  płynny poliuretan. Po zastygnięciu otrzymuje się  pozytyw stopy, który po niewielkiej obróbce staje się kopytem, na którym wykonuje się obuwia ortopedyczne .

Ad4) 

Badanie ortopedyczne wykonywane w gabinecie  techniki ortopedycznej ma decydujące znaczenie w  doborze odpowiedniego obuwia. Badanie ma na celu potwierdzenie oceny diagnostycznej lekarza .W badaniu wyróżniamy kilka etapów;

- wywiad z pacjentem (bóle stóp wysiłkowe i spoczynkowe)

-oglądanie stopy(jej dokładne obejrzenie, sprawdzenie zakresu wykonywanych ruchów ich dynamika  itp.)

-badanie uzupełniające za pomocą różnych urządzeń takich jak : 

-plantokonturograf- umożliwia wykonanie odbitki podporowej powierzchni stopy na papierze. Z odbitki można odczytać wymiary stóp takie jak długość  stopy , szerokość, przodostopia ,  szerokość piety, kat alfa i beta. Odbitka umożliwia również prawidłowe rozmieszczenie elementów korygujących,

-podoskop-składa się z płytki szklanej na która staje pacjent oraz z lustra ustawionego pod odpowiednim kątem. W lustrze widzimy w jaki sposób stopa styka się z podłożem w czasie stania. Podoskopy pozwalają na obejrzenie podeszwowej strony stopy w czasie stania .

-skaner 2D- pozwala przenieść do komputera dwu lub trójwymiarowy obraz podeszwowej strony stopy dzięki czemu możemy uzyskać  pomiar rozkładu nacisków .

Badanie powinno się wykonać najpierw w odciążeniu (osoba badana siedzi) a następnie  w pozycji stojącej (w obciążeniu).W pozycji siedzącej  badamy zakres ruchów w stawach stopy i sprawdzamy czy wysklepienie stopy jest prawidłowe .

-ruchomość  stawu skokowo –goleniowego, mierzy się po zgięciu kolana do 90 o

-pomiar nawracania(pronacja)i odwracania (supinacja) stępu , kładzie się badanego na brzuch i zgina kolana do 90 O

-pomiar odwracania i nawracania  przodostopia względem stepu

-pomiar przywodzenia i odwodzenia przodostopia

Ostatnim etapem badania ortopedycznego jest  pomiar statyczny  czyli badanie podeszwowej strony stopy w czasie stania oraz pomiar dynamiczny –badanie procesu przekolebania stopy w trakcie chodzenia. 

Reasumując , badanie ortopedycznego powinno dostarczyć  nam wiedzy z zakresu :

-ustawienia kolan, ustawienia stępu , ukształtowania sklepienia podłużnego stopy, ustawienia przodostopia , ustawienia palucha, deformacji palców 2-5,występowania nagniotków na stronie grzbietowej i podeszwowej, występowania zmian skórnych

Część praktyczna związana z wykonaniem obuwia ortopedycznego

ETAP I

Wykonanie kopyta z drewna  lub tworzywa sztucznego , wypełniając nim gipsowy negatyw. Kosmetyczna obróbka korektura spodu uwzględniająca obraz choroby oraz dopasowanie do pomiarów z etapu I.

ETAP II

Wykonanie na kopycie specjalnej wkładki z materiałów termoplastycznych o spodzie kształtu podpodeszwy obuwia.

Etap III

Wykonanie obuwia próbnego z przeźroczystej folii ,sprawdzenie na stopach pacjenta i ewentualne korekta kopyta.

ETAP IV

Przygotowanie obuwia do ćwiekowania; wykonanie lub zlecenie wykonania cholewki.

 Materiały do produkcji obuwia specjalnego powinny być wytypowane na podstawie pełnej kompleksowej oceny ,obejmującej badania mikrobiologiczne, higieniczne i alergologiczne oraz kontrolę czynników toksycznych. Higienę i zdrowotność obuwia można znacząca poprawić stosując  na wewnętrzne elementy materiały o podwyższonej odporności makrobiologicznej które hamują rozwój drobnoustrojów.

Przygotowanie ze skóry lub tworzywa  odpowiedniej dla danych dolegliwości , zakładki:

-dodatkowo wzmocniona

-jednostronnie wymodelowana wyłożona pianką, podpierająca kostkę zewnętrzną lub wewnętrzną

-obustronnie wymodelowana, wzmocniona, wyłożona pianką

-zakładka duża do 15 cm wysoka, wzmocniona, wspomagająca mięsień peroneus

-zakładka peroneus mała

-zakładka obejmująca i unieruchamiająca cały tył stopy z miękkim wyłożeniem kostek

Przygotowanie podnoska

Przygotowanie usztywniaczy  łączących zapiętek z podnoskiem

ETAP V 

Ćwiekowanie (połączenie wszystkich elementów)

ETAP VI

Przyklejenie lub przyszycie otoka do zaćwiekowanej cholewki.

Wykonanie usztywnienia spodu całościowego lub częściowego w zależności od rodzaju dolegliwości

EATAP VII

Wykonanie spodu obuwia…..

- z wszystkich znanych rodzajów obcasa i spodu wybieramy  odpowiedni dla danego schorzenia 

Rodzaje obcasów w obuwiu ortopedycznym

Obcas przetaczacz: zmniejsza tylne ramię dźwigni, ułatwia przetaczanie

Obcas amortyzator: absorbuje szok uderzeniowy pięty z podłożem

Obcas skrzydełkowy: wydłużony do wewnątrz lub na zewnątrz

Obcas wydłużony do tyłu :przy paraliżu N.tibialis (jeżeli napięcie mięśnia  strzałkowego zdecydowanie przewyższa napięcie mięśni łydki)

Podwyższenie ,obniżenie obcasa: zmiana obciążenia stopy oraz zmiana położenia lini wierzchołkowej przetaczania.

Przesunięcie obcasa na zewnątrz lub  wewnątrz : reguluje środek ciężkości piety do podłoża

ETAP VIII

Wyjęcie kopyt z obuwia oraz  kosmetyczna obróbka

ETAP IX

Odbiór obuwa przez pacjenta

Sprawdzenie formy ,funkcjonalności obuwia poprzez dynamiczny pomiar na platformie elektronicznej

Przy stopie  cukrzyka ,dodatkowo pomiar rozmieszczenia nacisków na podeszwowej stronie stopy w obwodzie (pomiar wewnętrzny)

Ustalenie terminu kontroli: dwa tygodnie.

Typy obuwia ortopedycznego dla dzieci .

Stopa końsko-szpotawa habitualna , wada wrodzona – trzewik z ruchomym przodem, podeszwa dwuczęściowa z zawiasem oraz sprężyną(tzw. dynamiczna korekcja) cholewka dzielona w połowie długości buta. Bez wkładki.

Stopa przywiedziona , wada wrodzona ,noworodki i niemowlęta do czasu rozpoczęcia chodzenia - trzewik z ruchomym przodem, podeszwa dwuczęściowa z zawiasem oraz sprężyną(tzw. dynamiczna korekcja) cholewka dzielona w połowie długości buta. Bez wkładki. Inny rodzaj rozwiązania konstrukcyjnego to kopyto forma symetryczna lub odwiedzeniowa, w cholewce otwór w części piętowej do weryfikacji ustawienia pięty .Bez wkładki.

Stopa przywiedziona - dzieci od momentu rozpoczęcia chodzenia-trzewik letni, całoroczny ,kopyto forma symetryczna lub odwiedzeniowa, zakładka wydłużona od strony przyśrodkowej do głowy pierwszej kości śródstopia a od strony bocznej do kości sześciennej. Bez wkładki.

Stopa płaska statyczna, dzieci od 4-8 roku życia – trzewik letni ,całoroczny, kopyto forma normalna ,zakładka z wydłużonym skrzydełkiem od strony przyśrodkowej, podeszwa formowana lub wykrawana z obcasem ortopedycznym, zmodyfikowanym .

Stopa koślawa, koślawość kolan, dzieci powyżej 3 roku życia –trzewik letni, całoroczny, zimowy ,sportowy. I wariant ;kopyto forma normalna, zakładka z wydłużonym skrzydełkiem od strony przyśrodkowej, podeszwa formowana z obcasem ortopedycznym, zmodyfikowanym lub podwyższonym przyśrodkowo. II wariant kopyto o zwiększonych wymiarach –obuwie do wkładek robionych na marę .

Stopa opadająca, dzieci od momentu rozpoczęcia chodzenia –I wariant kopyto o zwiększonej tegości(przestrzeń na ortezę), półbuty z cholewką sięgającą poniżej kostki zewnętrznej. II wariant  kopyto forma normalna ,obuwie z cholewką o wysokości 2/3 długości buta + 2 cm z zakładkami wydłużonymi obustronnie o wysokości 2/3 długości stopy .

Stopa płasko-koślawa – trzewik letni ,całoroczny, zimowy. Obuwie z obcasem Thomasa supinującym  piętę