Płaskostopie, w najprostszej definicji, to obniżenie lub brak łuku podłużnego stopy, a u starszych dzieci – również łuku poprzecznego.

Z punktu widzenia rodziców i dziadków to przede wszystkim zaburzenie chodu. Dziecko chodzi brzydko, ciężko, stawia stopy do środka, w skrajnych przypadkach potyka się o własne stopy i przewraca. "Wykrzywia kolana", nierówno ściera obcasy w butach, zamiata stopami do środka – to tak zwany gołębi chód. Na spacerze, prowadzone za rękę, szybko chce na ręce albo do wózka, a w skrajnych przypadkach w ogóle nie chce wychodzić z domu. W domu wali piętami o podłogę albo chodzi na palcach, a chodząc boso po płaskiej powierzchni, wyraźnie "mlaska" stopami. Oglądane z bliska stopy wyglądają na rozdeptane, jak naleśnik albo płetwa.

Małe dziecko często nie potrafi powiedzieć, że bolą go nóżki. Zdarza się, że budzi się w nocy z płaczem krótko po zaśnięciu i nie wiadomo, o co chodzi – zwłaszcza po dniu spędzonym bardzo aktywnie. Starsze dziecko powie już wprost: "mamusiu, pomasuj nóżki", i po masażu śpi spokojnie dalej. Rodziców zaskakuje zwykle to, że dziecko, które potrafi biegać cały dzień po podwórku, prowadzone za rękę zaczyna się skarżyć już po kilkudziesięciu metrach, że nóżki bolą i nie chce iść dalej. Wszystkie te objawy są charakterystyczne dla zaburzeń chodu spowodowanych płaskostopiem czynnościowym.

Co się dzieje w stopie – spojrzenie biomechaniczne

Z punktu widzenia biomechaniki problem jest dużo bardziej złożony, niż sugeruje samo słowo "płaskostopie". Zaczyna się od podwichnięcia stawu skokowego na etapie nauki chodzenia albo nieco później, co prowadzi do koślawego ustawienia pięty. Gdy zanika poduszka tłuszczowa chroniąca stopę dziecka – zwykle w 3. lub 4. roku życia – to podwichnięcie utrudnia albo wręcz uniemożliwia fizjologiczne wysklepienie łuku podłużnego.

Te same zaburzenia funkcji stopy utrudniają też wykształcenie łuku poprzecznego. Już u dziecka w wieku 4–6 lat może dojść do jego odwrócenia, z pojawieniem się paluchów koślawych i wyraźnym poszerzeniem przodostopia. Podwichnięcie stawu skokowego prowadzi ponadto do zrotowania podudzia do wewnątrz, co objawia się zwiększonym przywodzeniem stóp podczas chodu, a także do koślawego ustawienia kolan, które u starszego dziecka może utrudniać ich pełne prostowanie.

Czy z płaskostopia się wyrasta

Płaskostopie czynnościowe jest z definicji zaburzeniem odwracalnym – rzeczywiście można z niego wyrosnąć. W mojej ocenie dotyczy to jednak tylko części przypadków, bo u około 15% dzieci pozostawia trwałe następstwa: utrwalone płaskostopie, paluchy koślawe, ostrogi piętowe, gangliony, zespoły bólowe stóp i stawów skokowych, a z czasem przeciążenie i zmiany zwyrodnieniowe w kolanach, biodrach i kręgosłupie. W różnym stopniu wpływa to też na wydolność i estetykę chodu. U nastolatków objawem płaskostopia bywają nawet bóle głowy.

Rozwój płaskostopia u dziecka to proces rozłożony w czasie – zaburzenia mogą ustąpić samoistnie na każdym etapie albo narastać wraz z wiekiem. Najpierw dochodzi do podwichnięcia stawu skokowego i koślawego ustawienia pięty, a poduszka tłuszczowa u małego dziecka chroni jeszcze stopę przed poważniejszymi konsekwencjami. Po około 2 roku życia narasta fizjologiczna koślawość kolan, która osiąga maksimum – zwykle około 4 cm – koło 4 roku życia, a potem stopniowo zanika do 7 roku życia.

Dlaczego problem częściej dotyka kobiet

Ze względu na fizjologicznie bardziej elastyczny aparat więzadłowy płaskostopie czynnościowe dotyczy zarówno dziewczynek, jak i chłopców. Poważne, trwałe następstwa obserwuje się jednak zdecydowanie częściej u kobiet – tu dochodzi jeszcze wpływ hormonów, które dodatkowo zwiększają elastyczność więzadeł. Sporo o ryzyku u naszego dziecka mówią stopy obu babć. Jeśli obie mają wyraźne problemy – paluchy koślawe, palce młotkowate, ostrogi piętowe, odciski, modzele, kłopoty ze stawami skokowymi i kolanowymi – ryzyko podobnych problemów u wnuka czy wnuczki za 50 lat jest wyraźnie wyższe. Tym bardziej że we współczesnym świecie, poruszając się głównie po płaskich, równych i często ogrzewanych powierzchniach, stopy dzieci są pozbawione naturalnych bodźców, które stymulowałyby ich prawidłowy rozwój.

Podejście lekarzy i fizjoterapeutów do zaburzeń chodu u dzieci bywa bardzo różne. W Anglii i w Polsce przeważa pogląd, że to okresowe zaburzenie czynnościowe, z którego dziecko wyrasta – i w ponad 85% przypadków rzeczywiście tak się dzieje. Zupełnie inaczej podchodzi się do tego w Austrii, gdzie państwo zaleca, a nawet dofinansowuje prawidłowe obuwie profilaktyczne dla dzieci do wieku szkolnego.

W swojej praktyce zajmuję się nie tylko dziećmi, ale też dorosłymi, co daje mi możliwość zobaczenia, jak wyglądają stopy mamy i babci badanego dziecka. To pozwala z większym prawdopodobieństwem przewidzieć, jak będą wyglądały jego stopy za 20 czy 50 lat. Realne problemy wynikające z braku prawidłowego obuwia w dzieciństwie dotykają w dorosłości od kilku do kilkunastu procent osób, w większości kobiet. U chłopców w okresie dojrzewania zaczynają działać hormony, a aparat więzadłowy staje się mocniejszy i mniej rozciągliwy. Dolegliwości związane z zaburzeniami chodu do 40 roku życia pojawiają się zwykle okresowo, choć wyraźnie wpływają na estetykę i wydolność chodu. Po 40 roku życia narastają i to one najczęściej sprowadzają pacjenta do ortopedy albo rehabilitanta. U osób z nadwagą problemy pojawiają się zazwyczaj wcześniej.

Kto decyduje o obuwiu i dlaczego to działa

O systematycznym stosowaniu prawidłowo wyprofilowanego obuwia profilaktycznego decydują rodzice, nie samo dziecko. W młodszym wieku dobre buty przynoszą poprawę wydolności i estetyki chodu widoczną nawet dla laika – rodzica czy dziadka. Zresztą małe dziecko, które chętnie samo zakłada dobre obuwie albo je przynosi do założenia, w ten sposób najlepiej wyraża swoją opinię na jego temat.

Dobrze dobrane obuwie stabilizuje staw skokowy i pozycjonuje piętę, przywracając jej prawidłowy kształt, i nie ulega przy tym deformacji w trakcie użytkowania. Tam, gdzie zaleci to lekarz prowadzący, pozwala też zastosować wkładki ortopedyczne albo obcasy korygujące. Warto pamiętać, że nawet najlepsze buty na świecie nie zadziałają, jeśli nie są prawidłowo zapięte.

Kiedy wystarczy okresowe stosowanie obuwia stabilizującego

1. Przy zaburzeniach chodu spowodowanych płaskostopiem czynnościowym.
2. Gdy samodzielne chodzenie opóźnia się powyżej 16.–18. miesiąca życia – ustabilizowanie stawu skokowego i stopy w prawidłowej pozycji wyraźnie ułatwia naukę chodzenia.
3. W okresie przyspieszonego wzrostu stóp na długość, czyli gdy w ciągu roku dziecko potrzebuje o dwa, trzy numery większego obuwia – szybko rosnący układ kostny wyprzedza wtedy rozwój i dojrzałość mięśni i więzadeł.
4. Jeśli koślawość kolan przekracza 4 cm, zwłaszcza u dzieci z nadwagą.
5. Po urazach stawu skokowego i stopy – obuwie zabezpiecza uszkodzony aparat więzadłowy i pozwala na pełne wygojenie, co ma szczególne znaczenie przy dużej aktywności ruchowej dzieci. Nasilone zaburzenia chodu mogą pojawić się w ciągu kilku miesięcy nawet u dziecka, które wcześniej miało prawidłowe stopy.

Kiedy potrzebne jest długotrwałe stosowanie obuwia stabilizującego

1. U dzieci z uogólnioną wiotkością więzadłową, która dotyczy około 15% populacji, zwłaszcza gdy towarzyszy jej nadwaga lub koślawość kolan. Tendencję do podwichnięcia stawu skokowego i koślawego ustawiania pięty rodzice i dziadkowie zauważają często już na etapie nauki chodzenia. Stopa takiego dziecka jest zwykle dość wydolna czynnościowo do czasu zaniku poduszki tłuszczowej, czyli do 3.–4. roku życia. Później zwykle następuje pogorszenie wydolności chodu, rozwija się wyraźne płaskostopie, często połączone z koślawością kolan i przeprostem w stawach kolanowych.
2. U dzieci ze stopami wąskimi lub bardzo wąskimi, zwłaszcza jeśli towarzyszy temu nadwaga lub wiotkość więzadłowa. Sprawdza się tu obuwie dla stopy wąskiej albo wkładki zwężające, które dopasowują wnętrze buta do kształtu stopy.

Jak wygląda postępowanie u dzieci do 7 roku życia

U młodszych dzieci postępowanie jest proste i, co ważniejsze, skuteczne. Poprawę wydolności i estetyki chodu widzą zarówno rodzice, jak i sami mali pacjenci, którzy zresztą dobrze ją odczuwają. W ciągu roku dziecko spędza najwięcej czasu w pomieszczeniach – w domu, przedszkolu, szkole – a latem w sandałach. Kluczowy jest łączny czas, jaki dziecko spędza stojąc, chodząc i biegając w prawidłowym obuwiu, dlatego najlepszym rozwiązaniem są sandały dobrze stabilizujące staw skokowy i piętę, noszone około 12 godzin dziennie. Obuwie odświętne czy "pełne" ma dla stóp mniejsze znaczenie, bo dziecko przebywa w nim znacznie krócej – choć uważam, że każde obuwie noszone dłużej niż godzinę dziennie powinno spełniać wysokie standardy, zwłaszcza jeśli podczas chodzenia pojawiają się dolegliwości bólowe.

Nawet najlepsze buty na świecie nie zadziałają, jeśli nie są prawidłowo zapięte lub zasznurowane. To brzmi jak banał, ale z mojej wieloletniej praktyki wynika, że właśnie błędy w zapinaniu obuwia najczęściej stoją za początkowymi problemami albo niezadowalającą skutecznością terapii. Wizyta kontrolna po 6 tygodniach pozwala takie błędy wyeliminować i skorygować pozostałe problemy.

Ćwiczeń na płaskostopie praktycznie nie stosuję. Najlepszym ćwiczeniem dla małych stóp jest chodzenie boso po nierównym, zróżnicowanym podłożu – trawie, kamieniach, piasku, żwirze, skałach – i do tego bardzo zachęcam, gdy tylko jest okazja. Do chodzenia po płaskich, równych, a często ciepłych powierzchniach służą po prostu dobre buty. Ćwiczenia wprowadzam wyłącznie w zaburzeniach chodu spowodowanych poważnymi problemami neurologicznymi lub ortopedycznymi.

Powyższe uwagi dotyczą prostych, najczęściej spotykanych czynnościowych zaburzeń chodu u dzieci do 7.–10. roku życia i nie wystarczą w przypadku zaburzeń złożonych lub bardzo nasilonych. Wtedy konieczne są wkładki przywracające stopom prawidłowy kształt oraz obcasy korygujące ustawienie kolan lub sposób stawiania stóp. Prawidłowo dobrane dodatki pozwalają szybko poprawić funkcję stóp oraz wydolność i estetykę chodu, ale punktem wyjścia zawsze pozostaje obuwie dobrze stabilizujące staw skokowy – ono chroni staw i stopę również w razie urazu. Na każdym etapie rozwoju czynnościowe zaburzenia chodu mogą ustąpić samoistnie, nawet jeśli przez pewien czas sprawiały dziecku spore problemy. U części dzieci problemy się jednak utrzymują albo narastają.

Płaskostopie u starszych dzieci i młodzieży (14–26 lat)

W tej grupie wiekowej można wyróżnić trzy sytuacje.

1. Płaskostopie powstało wcześniej i w tym okresie pojawiają się typowe dolegliwości bólowe stóp oraz bóle łydek, widoczne jest wyraźne poszerzenie przodostopia, a paluchy często ustawiają się koślawo.
2. Płaskostopie pojawiło się w okresie przyspieszonego wzrostu stóp na długość, gdy stopa w ciągu roku wydłuża się o kilka centymetrów. Chód staje się wtedy ociężały, pojawiają się dolegliwości bólowe i szybsze zmęczenie przy dłuższym chodzeniu.
3. Płaskostopie jest następstwem przebytych urazów albo przeciążeń związanych z uprawianym sportem.

We wszystkich trzech przypadkach to nadal zaburzenia czynnościowe, które powodują okresowe problemy z chodem i dolegliwości o różnym nasileniu. W większości przypadków ustępują samoistnie w okresie dojrzewania. U części młodzieży dochodzi jednak do utrwalenia tych zaburzeń i powstania trwałego zniekształcenia stóp, które w dorosłym życiu będzie stanowić problem o różnym nasileniu. Jeśli dotyczy to naszego dziecka, po 20 latach możemy usłyszeć: "mamo, tato, dlaczego mnie nie dopilnowaliście?".

O ile w przypadku małych dzieci o obuwiu decydują rodzice, o tyle w starszej grupie wiekowej sprawa robi się, mówiąc oględnie, znacznie bardziej skomplikowana. Przekonanie nastolatka, że warto nosić dobre obuwie w domu i w szkole zamiast modnych trampek, tenisówek czy baletek, często kończy się niepowodzeniem, mimo że podczas wizyty poświęcam temu naprawdę sporo czasu.

Podsumowując

Stosując dobre obuwie u dzieci i młodzieży, poprawiamy im wydolność chodu i ogólną sprawność ruchową, a dolegliwości spowodowane czynnościowymi zaburzeniami funkcji stóp zmniejszamy albo eliminujemy całkowicie. Mówiąc wprost, inwestujemy w ich lepszą przyszłość – bo te same stopy mamy przecież do końca życia.

‍

dr Piotr Kliszcz

‍