Niniejszy artykuł stanowi rozwinięcie tekstu pt. Zaburzenia chodu u dzieci, który ukazał się w nr. 5/2014 „Rehabilitacji w Praktyce”.

Rzeczywiste skrócenie kończyny dolnej dotyczy ok. 10% populacji. U dzieci i młodzieży odsetek ten jest znacznie większy, ze względu na częściej występujące w tym wieku skrócenia czynnościowe kończyny, spowodowane różnymi czynnikami.

Wielkość skrócenia u dzieci i młodzieży może się zmieniać wraz z ich wiekiem i wzrostem oraz musi być systematycznie kontrolowana i kompensowana. Nawet niewielkie (5 mm) skrócenie kończyny dolnej powoduje asymetrię ustawiania miednicy i wtórny rozwój skoliozy – początkowo długołukowej po stronie skrócenia, która wraz z wiekiem i dzięki działaniu mechanizmów kompensacyjnych przechodzi w dwułukową. Skrócenie kończyny dolnej (faktyczne lub czynnościowe) stanowi najczęstszą przyczynę występowania skolioz w badanej przeze mnie populacji (ponad 90%). Prawidłowe postępowanie zapobiega wystąpieniu lub w znacznym stopniu zmniejsza istniejącą skoliozę, poprawia wydolność i estetykę chodu.

• bardziej obszarpana nogawka w spodniach po stronie skrócenia,
• możliwe dolegliwości bólowe w okolicach biodra i kolana kończyny dłuższej, mogą także towarzyszyć im bóle głowy.

Skrócenia powyżej 15 mm

Najczęstszą przyczyną jest faktyczne skrócenie kończyny dolnej z powodu zaburzeń wzrostu części lub całej kończyny dolnej, po przebytych urazach (szczególnie w okolicy stref wzrostu kości długich, może nastąpić przyspieszenie lub spowolnienie wzrostu kończyny), z powodu zaburzeń wrodzonych (dysplazja, zwichnięcie) i zaburzeń nabytych stawów biodrowych.

Objawy:

• chód utykający zauważalny przez pacjenta i otoczenie, asymetryczna praca miednicy podczas chodu, nawykowe uginanie kończyny dłuższej,
• obniżenie miednicy po stronie skrócenia widoczne w badaniu od przodu, od tyłu i w skłonie (w przypadku wtórnego zrotowania miednicy wielkość pomiarów może być różna),
• wyraźna asymetria trójkątów talii (zmniejszenie lub brak wcięcia talii po stronie skrócenia), asymetria ustawiania barków i łopatek,
• zmiany widoczne w obrazie RTG – skolioza z łukami zależnymi od wielkości i czasu trwania skrócenia. Wartości kątowe to zwykle powyżej 15°. Rotacja trzonów pojawia się później i zależna jest od czasu trwania i szybkości narastania skrócenia; obniżenie talerza biodrowego i biodra po stronie skrócenia,
• wał lędźwiowy widoczny po stronie skrócenia (najlepiej widoczny w głębokim skłonie),
• garb żebrowy – pojawia się zwykle dopiero w okresie wytwarzania łuku kompensacyjnego po stronie przeciwnej do krótszej kończyny. Sporadycznie występuje w przypadku skoliozy jednołukowej,
• tkliwość palpacyjna w okolicach przyśrodkowego przedziału stawu kolanowego kończyny dłuższej (szczególnie w okolicy gęsiej stopy – miejsca przyczepu przeciążonych mięśni). Jest bardzo wczesnym i czułym objawem. Bóle w tej okolicy zwykle nie są zgłaszane przez pacjentów, nawet po wielu latach trwania skrócenia,
• bóle spoczynkowe w okolicy krętarza biodra po stronie dłuższej kończyny – pojawiają się po dłuższym chodzeniu, występują szczególnie w godzinach nocnych (mogą budzić). Powstają na skutek przeciążenia mięśni (w miejscu przyczepu do krętarza większego) kończyny dłuższej. Zazwyczaj są lekceważone przez pacjenta i lekarzy. Bardzo długo są jedynym objawem bólowym,
• dolegliwości bólowe – zwykle najwcześniej pojawiają się dolegliwości ze strony stawu krzyżowo-biodrowego po stronie dłuższej kończyny. Typowe dolegliwości bólowe kręgosłupa L-S pojawiają się zwykle po 30.-35. r.ż. i są skutkiem szybszego powstawania zmian zwyrodnieniowych w miejscu połączenia kręgosłupa z miednicą,
• stopniowo rozwijająca się niestabilność po stronie przyśrodkowej kolana po stronie przeciwnej, dolegliwości bólowe i epizody ustępowania pojawiają się zwykle dopiero po 40. r.ż.,
• bóle głowy u dzieci i młodzieży – to, że skrócenie może być jedną z ich przyczyn, potwierdza fakt ustępowania dolegliwości po wyrównaniu skrócenia.

Przyczyny skrócenia kończyny

Przyczyny skrócenia kończyny dolnej u dzieci:

1. Wrodzony niedorozwój kończyny dolnej.
2. Choroby i patologie w zakresie stawów biodrowych i miednicy – wrodzone zwichnięcie stawów biodrowych leczone zachowawczo i operacyjnie; stan po przebytej chorobie Perthesa lub złuszczeniu głowy kości udowej; utrwalone przykurcze stawu biodrowego z różnych przyczyn; zrotowanie miednicy (w następstwie przebytych urazów, patologii stawów krzyżowo-biodrowych, w skoliozach idiopatycznych).
3. Patologie w zakresie uda – wrodzony niedorozwój kości udowej; skrócenie uda w następstwie przebytych urazów (złamań) lub procesów chorobowych.
4. Patologie w zakresie stawu kolanowego – uszkodzenie powierzchni stawowych pourazowe lub w następstwie procesów chorobowych, nadmierna koślawość lub szpotawość stawu, utrwalone przykurcze stawu z różnych przyczyn (szczególnie w niedowładach i porażeniach).
5. Patologie w zakresie podudzia – wrodzony niedorozwój kości; skrócenie podudzia w następstwie przebytych urazów (złamań) lub procesów chorobowych.
6. Patologie w zakresie stawu skokowego i stopy – wady wrodzone stóp (stopa końsko-szpotawa, płasko-koślawa, niedorozwój stopy), utrwalone przykurcze stawu skokowego (niedowłady, pourazowe, z przyczyn chorobowych), wrodzone i nabyte utrwalone zniekształcenia stóp.

Ryc. 1. Schemat powstawania skolioz w skróceniu kończyny dolnej: 1. Postawa prawidłowa – linia barków i miednicy symetryczna. 2. Niewielkie (do 10-15 mm) skrócenie kończyny dolnej – skolioza jednołukowa (zwykle bez rotacji trzonów), obniżenie miednicy po stronie skrócenia, obniżenie barku i łopatki po stronie przeciwnej. 3. Po wyrównaniu skrócenia szybki powrót kręgosłupa do prostej. 4. Skrócenia większe lub/i długo trwające. Zazwyczaj występuje rotacja trzonów. Wytworzenie łuku kompensacyjnego (zwykle w odcinku C-Th). Obniżenie barku występuje po stronie skrócenia. 5. Po wyrównaniu skrócenia uzyskujemy bardzo dobry efekt kliniczny – zmniejszenie wartości kątowych skoliozy w obrazie RTG, lepszą kompensację łuków, wyrównanie miednicy i linii barków, ale nie następuje pełny powrót kręgosłupa do prostej.

Przyczyny skrócenia czynnościowego kończyny dolnej (odwracalne) u dzieci:

1. Płaskostopie czynnościowe proste i złożone (poprzeczne i podłużne).
2. Niestabilność lub podwichnięcie stawów skokowych zazwyczaj towarzyszące płaskostopiu.
3. Przykurcze stawów skokowego, kolanowego i biodrowego – pourazowe i w przebiegu procesów chorobowych.

Płaskostopie czynnościowe, często z podwichnięciem stawu skokowego, jest najczęstszą przyczyną skrócenia kończyny dolnej u dzieci. Zwykle wielkość skrócenia to od 5 do 15 mm. Spowodowane jest asymetrią funkcjonalną obu stóp – zwykle łuk podłużny jednej stopy jest lepiej wysklepiony i bardziej wytrzymały. Samo obniżenie łuku podłużnego może powodować skrócenie czynnościowe kończyny o 5-8 mm. Podwichnięcie stawu skokowego (zwykle przyśrodkowe) także może być asymetryczne i powodować skrócenie (5-8 mm). Wielkość skrócenia zależna jest od wielkości stóp i wzrostu dziecka. W przypadku skrócenia czynnościowego, spowodowanego płaskostopiem czynnościowym lub/i podwichnięciem stawu skokowego, założenie prawidłowo wyprofilowanego obuwia, dobrze stabilizującego staw skokowy powoduje natychmiastową poprawę funkcji stóp, wydolności chodu i jednocześnie wyrównanie skrócenia. Po 6 tygodniach od zastosowania prawidłowego obuwia należy wykonać badanie kontrolne w celu potwierdzenia prawidłowości diagnozy.

Skrócenia złożone kończyny dolnej u dzieci i młodzieży

W tej grupie wiekowej często współistnieje kilka przyczyn skrócenia – część to skrócenia czynnościowe (zazwyczaj spowodowane zaburzeniem funkcji stóp) i jednocześnie skrócenia długości bezwzględnej kończyny. Określenie prawidłowej wielkości wkładki wyrównującej stanowi poważny problem dla osoby badającej. Zastosowanie prawidłowo wyprofilowanego obuwia stabilizującego stopę i staw skokowy w odpowiednim położeniu eliminuje różnice spowodowane skróceniem czynnościowym i w znacznym stopniu ułatwia wykonanie wiarygodnego i powtarzalnego badania.

Ryc. 2. Skrócenie kończyny 22 mm.

Prawidłowe określanie wielkości skrócenia i koniecznego wyrównania:

1. Ocena budowy stóp: ustawienie stawu skokowego; ustawienie kości piętowej; wysklepienie łuku podłużnego i poprzecznego; ocena stopnia wiotkości stopy; ustawienie palucha i przodostopia; anomalie w budowie stopy.
2. Pozycje pomiarowe dla ustalenia położenia miednicy i kręgosłupa. Badanie wykonujemy z zastosowaniem czworoboku podparcia (maksymalnie stabilne podparcie dla miednicy i tułowia), w lekkim rozkroku, stopy zrotowane 15-20° na zewnątrz, kolana i biodra wyprostowane (z unikaniem przeprostu kolan):
   • od przodu, w pozycji stojącej ustalamy pozycje kolców biodrowych, oceniamy trójkąty talii;
   • od tyłu, w pozycji stojącej oceniamy ustawienie talerza biodrowego, oceniamy trójkąty talii, obecność lub braku skoliozy;
   • w skłonie, od tyłu oceniamy ustawienie miednicy na poziomie stawów krzyżowo-biodrowych (poziom L5), ustawienie i symetrię wałów lędźwiowych, ustawienie kręgosłupa (obecność lub brak skoliozy i garbów żebrowych).
3. Ocena pracy miednicy i tułowia podczas chodu – zachowanie łuku podłużnego stopy, ustawienia pięty, kąta odchylenia stóp, wychylenia miednicy i tułowia podczas chodu, ocena estetyki chodu.

Stwierdzone podczas badania skrócenie wyrównujemy za pomocą podkładek pod stopę, do momentu osiągnięcia prawidłowego ustawienia miednicy we wszystkich badanych pozycjach. Ocena ustawienia i pracy miednicy podczas badania statycznego i chodu (w obuwiu z wkładką wyrównującą) jest w znacznym stopniu zależna od pozycji osoby badającej – oczy badającego muszą znajdować się na tym samym poziomie, co badane punkty (małe dzieci można postawić na biurku).

W przypadku zrotowania miednicy, spowodowanego różnymi przyczynami, wyniki pomiarów mogą się różnić – kolce biodrowe w badaniu od przodu mogą znajdować się niżej, a talerz biodrowy w badaniu od tyłu może znajdować się wyżej, po tej samej stronie. W tych przypadkach o wielkości wyrównania skrócenia decyduje ustawienie miednicy w skłonie, stopień wyrównania trójkątów talii oraz ocena pracy miednicy i tułowia podczas chodu. RTG miednicy w obuwiu z wyrównaniem skrócenia wraz oceną ustawienia stawów biodrowych i kręgosłupa L-S z kością krzyżową pozwala na potwierdzenie prawidłowości zastosowanego wyrównania (szczególnie u pacjentów ze znaczną otyłością).

Zastosowanie prawidłowo wyprofilowanego obuwia, dobrze stabilizującego staw skokowy i piętę, umożliwia dokonanie wiarygodnego, powtarzalnego pomiaru długości kończyn dolnych w badaniu fizykalnym i radiologicznym, z dokładnością do 5 mm (eliminuje wpływ zniekształceń czynnościowych stóp u dzieci i młodzieży podczas badania fizykalnego). Pozwala na optymalne wyrównanie faktycznego skrócenia kończyny dolnej.

Nawet niewielkie skrócenie kończyny dolnej powoduje asymetrię ustawiania miednicy i wtórny rozwój skoliozy. Prawidłowe postępowanie zapobiega wystąpieniu lub w znacznym stopniu zmniejsza istniejącą skoliozę, poprawia wydolność i estetykę chodu.

Wyrównywanie skróceń

U dzieci i młodzieży w okresie do zakończenia wzrostu skrócenie powinno być wyrównywane precyzyjnie, aż do momentu uzyskania prawidłowego ustawienia miednicy w pozycji stojącej i w chodzie. Brak pełnego wyrównania prowadzi do szybkiego powstawania skrzywień bocznych kręgosłupa i zaburzeń chodu. Wielkość skrócenia w miarę wzrostu może ulegać zmianie i dlatego badanie kontrolne należy wykonywać co 2 cm przyrostu wzrostu. Prawidłowe wyrównanie skrócenia (nawet dużego – ponad 15 mm) jest bardzo dobrze tolerowane i powoduje natychmiastową poprawę wydolności chodu i postawy. Mogą pojawić się jedynie przejściowe dolegliwości ze strony stawów krzyżowo-biodrowych w okresie stabilizowania się miednicy (i prostowania kręgosłupa) w prawidłowym ustawieniu. Wyrównanie dotyczy całego posiadanego obuwia, obowiązuje także zakaz chodzenia na bosaka w okresie postępowania terapeutycznego. Skrócenia do 10 mm można wyrównać prostym klinem. Większe skrócenia wymagają podwyższenia obcasa w obuwiu o prawidłowej konstrukcji. Należy maksymalnie dbać o to, aby wyrównanie było jak najmniej widoczne dla rówieśników dziecka (ze względów psychologicznych). Na rynku polskim jest niewiele firm specjalizujących się w produkcji obuwia profilaktyczno-leczniczego. Wysoka jakość i skuteczność takiego obuwia wynika ze ścisłej współpracy z lekarzami i terapeutami w procesie projektowania i produkcji.

Podsumowanie

Najczęstszą przyczyną skrócenia czynnościowego jest zwiększona wiotkość stopy z podwichnięciem stawu skokowego. Ustabilizowanie stawu skokowego, z prawidłowym pozycjonowaniem pięty, przez odpowiednio wyprofilowane obuwie wyrównuje długość kończyn, powoduje natychmiastową poprawę wydolności chodu i postawy oraz zmniejsza istniejącą asymetrię trójkątów talii.

Największą grupę pacjentów stanowią dzieci i młodzież ze skróceniami złożonymi i u tych pacjentów konieczne jest stosowanie prawidłowo wyprofilowanego obuwia i odpowiednie wyrównanie skrócenia. Wyrównanie musi być wykonane w sposób jak najmniej widoczny dla otoczenia.

U dzieci i młodzieży do 2 lat od zakończenia wzrostu obowiązuje pełne wyrównanie skrócenia z dokładnością do 3-5 mm.

Po 6 tygodniach od zastosowania prawidłowego obuwia z wyrównaniem skrócenia należy wykonać badanie kontrolne, celem potwierdzenia prawidłowości diagnozy. Badania kontrolne określające wielkość skrócenia należy wykonywać co 2 cm przyrostu wzrostu u dziecka (wielkość skrócenia może się zmieniać wraz z wiekiem i wzrostem). Wyrównanie skrócenia powinno być maksymalnie dokładne i stosowane we wszystkich butach. W przypadkach trudnych diagnostycznie (nadmierna otyłość, zrotowanie miednicy) wskazane jest wykonanie RTG miednicy z ujęciem dolnego odcinka L-S (w pozycji stojącej, w butach z wyrównaniem skrócenia).

W przypadku skolioz u dzieci i młodzieży najczęstszą przyczyną jest skrócenie kończyny dolnej (ponad 90%). Prawidłowe wyrównanie faktycznego skrócenia kończyny z wyrównaniem ustawienia miednicy powoduje szybką poprawę stanu klinicznego (zmniejszenie lub lepszą kompensację łuków, zmniejszenie garbu żebrowego i lędźwiowego) i jest widoczne w obrazie radiologicznym.

Wpływ skrócenia kończyny dolnej na wielkość kątową skoliozy uzależniony jest od trzech czynników: wielkości skrócenia, wzrostu osoby badanej i działania mechanizmów kompensacyjnych. Skrócenia do 15 mm powodują powstawanie skolioz mało widocznych (zwykle w przedziale 10-20°). Większe skrócenia – 15-30 mm – mogą spowodować skoliozy nawet powyżej 40°. U dziecka o wzroście 100-120 cm skrócenie kończyny dolnej o 5-10 mm będzie powodowało istotne zaburzenia chodu i postawy. To samo skrócenie u młodzieży o wzroście 160-180 cm będzie stosunkowo mało widoczne.

Mechanizmy kompensacyjne działające u dzieci i młodzieży mogą dawać zarówno pozytywne, jak i negatywne skutki. Nawykowe uginanie kończyny dłuższej w pozycji stojącej zmniejsza i opóźnia powstawanie skoliozy. Zrotowanie miednicy poprawia wydolność chodu, ale w odległym terminie wpływa na wcześniejsze powstawanie zmian przeciążeniowo-zwyrodnieniowych w stawach krzyżowo-biodrowych i we wszystkich odcinkach kręgosłupa.

‍

Piotr Kliszcz

‍ortopeda traumatolog, specjalista rehabilitacji medycznejPoradnia Rehabilitacyjna – Szpital im. Henryka Jankowskiego w PrzeworskuPoradnia ortopedyczna – Przychodnia Almed, JarosławOddział Neurologii – Szpital COM w Jarosławiu

‍