Pod pojęciem obuwia ortopedycznego kryje się w praktyce kilka różnych kategorii produktów. Jest obuwie o specjalnej konstrukcji, produkowane seryjnie, ale z możliwością dopasowania do potrzeb konkretnego pacjenta lub wykonania na indywidualną miarę. Jest obuwie, którego zadaniem jest zapobieganie pogłębianiu się już istniejącego zniekształcenia. Osobną grupę stanowi obuwie dostosowane do stosunkowo niewielkich zmian – odpowiednie dla stóp wrażliwych, stóp reumatoidalnych z niewielkim zaawansowaniem choroby, a także obuwie profilaktyczne dla osób chorych na cukrzycę.

Dla diabetyków i reumatyków projektuje się obuwie specjalne, którego głównym celem jest całkowite zdjęcie nacisku z miejsca owrzodzenia oraz unieruchomienie stawów śródstopno-paliczkowych. Jeszcze inną kategorię tworzy obuwie lecznicze, opatrunkowe, pooperacyjne i odciążające, zalecane po wyleczeniu owrzodzeń albo po amputacji części stopy. Jego zadaniem jest chronić przed ponownym powstaniem owrzodzenia, ułatwić przetaczanie stopy podczas chodu, ograniczyć rozwój drobnoustrojów patogennych i odciążyć bolące miejsca.

Kiedy obuwie ortopedyczne podlega refundacji

Obuwie ortopedyczne wykonuje się metodą rzemieślniczą, jako pojedynczy egzemplarz albo parę, na zlecenie lekarza. NFZ refunduje je wtedy, gdy funkcja lub forma stopy są zmienione na tyle, że zastosowanie zmodyfikowanego obuwia seryjnego wraz z wkładkami jest niemożliwe albo nie spełnia wymogów rehabilitacyjnych.

Standardowa procedura przy realizacji zamówienia na obuwie ortopedyczne miarowe zaczyna się od badania stóp dziecka w gabinecie technika ortopedy – dokładnych oględzin, sprawdzenia zakresu ruchów i ich dynamiki. Badanie to potwierdza ocenę lekarza ortopedy, który wcześniej określił deformacje lub dolegliwości stóp oraz zakres korekt do wykonania w obuwiu. Podstawą do jakiejkolwiek korekty jest zawsze zalecenie lekarskie – recepta, zlecenie albo skierowanie. Dopiero na tej podstawie można zaprojektować i wykonać obuwie odpowiadające faktycznym potrzebom pacjenta, którego zadaniem jest przywrócenie fizjologicznych funkcji stopy i utraconych funkcji ruchu.

Etapy badania i oceny stóp

Pełne badanie stopy pod kątem doboru obuwia ortopedycznego przebiega w kilku etapach: wywiad z pacjentem lub rodzicem, pomiary antropometryczne, wykonanie negatywów i pozytywów stopy, ocena ortopedyczna wraz z oceną stanu skóry, badania na dostępnych w gabinecie urządzeniach oraz opis zużycia dotychczas noszonego obuwia.

Wywiad

Rozmowa z pacjentem albo z rodzicem dziecka powinna dostarczyć kilku konkretnych informacji: danych osobowych i wieku pacjenta, poziomu aktywności sportowej (to wpływa na dobór materiałów o zwiększonej trwałości), przebytych chorób, które mogły wpłynąć na sprawność kończyn dolnych lub przyczynić się do powstania deformacji stóp, historii leczenia, dotychczasowego użytkowania obuwia i wkładek ortopedycznych, a także preferencji pacjenta co do koloru i rodzaju obuwia.

Pomiary antropometryczne

Sposób pomiaru ma spory wpływ na uzyskane wartości długości czy szerokości stopy. Postawa badanej osoby, indywidualny styl pracy osoby mierzącej – większe lub mniejsze ściśnięcie stopy – warunki badania (statyczne czy dynamiczne), pomiar wykonany bezpośrednio na stopie albo na jej odbitce, a nawet rodzaj użytych przyrządów – wszystko to sprawia, że wyniki mogą się między sobą różnić. Różnice w długości stopy obciążonej i odciążonej, mierzone cyrklem kabłąkowym u osób stojących, wynoszą od 1 do 4 mm. W przypadku odbitki stopy mamy do czynienia z trzema wymiarami długości: długością śladu, długością obrysu (często przyjmowaną do konstrukcji kopyt) oraz długością w połowie odległości między śladem a obrysem. Różnica między śladem a obrysem jest największa i mieści się w przedziale 10–20 mm.

Pomiary antropometryczne to podstawowa metoda ustalenia wymiarów stopy potrzebnych do zaprojektowania kopyta o odpowiednim kształcie oraz dobrania właściwego rozmiaru. Osoba badana staje w lekkim rozkroku, obciążając równomiernie obie stopy – pomiary wykonuje się zawsze dla obu stóp. Za pomocą antropometrii określa się między innymi:

• długość stopy – odległość od najbardziej wysuniętego ku tyłowi punktu guza piętowego do najbardziej wysuniętego punktu na palcu pierwszym lub drugim, jeśli to on jest najdłuższy
• szerokość przodostopia – odległość między punktem najbardziej bocznym na głowie piątej kości śródstopia a punktem najbardziej przyśrodkowym na głowie pierwszej kości śródstopia
• obwód przodostopia – mierzony przez te same punkty co szerokość
• obwód przez podbicie – mierzony przez przedni szczytowy punkt stopy i największe wzniesienie łuku podłużnego
• obwód przez piętę – mierzony przez najbardziej wysunięty ku tyłowi i dołowi punkt pięty oraz tylny szczytowy punkt stopy
• obwód na wysokości kostki – mierzony na wysokości punktu najbardziej przyśrodkowego na kostce wewnętrznej
• minimalny obwód podudzia – w najcieńszym miejscu podudzia, nad kostkami
• wysokość palucha, wysokość stawu palucha, wysokość podbicia, wysokość przegubu, wysokość kostki wewnętrznej i zewnętrznej oraz wysokość stawu piątego palca – każda z tych wartości mierzona jest od podstawy do odpowiedniego punktu szczytowego

Przy obuwiu dla dzieci trzeba dodatkowo uwzględnić tempo wzrostu stopy – przyrasta ona średnio o 10 mm rocznie. Ponieważ stopa przesuwa się w bucie podczas chodzenia, but musi być od niej dłuższy. Polska norma dotycząca wymiarów kopyt zakłada, że ten naddatek funkcjonalny powinien wynosić od 5 do 7 procent długości stopy. Odbitkę i obrys stopy wykorzystuje się przy konstrukcji elementów spodowych obuwia, z uwzględnieniem różnic wymiarowych między śladem a obrysem. Do samych pomiarów antropometrycznych potrzebne są w zasadzie trzy narzędzia: suwmiarka, cyrkiel kabłąkowy i miarka taśmowa.

Negatywy i pozytywy stopy

Jeśli gabinet nie dysponuje skanerem 3D, a deformacja stopy jest na tyle duża, że same pomiary antropometryczne nie wystarczą do zaprojektowania kopyta, sięga się po negatywy i pozytywy stopy. Można je wykonać na dwa sposoby. Pierwszy to jednorazowe pianki – po odciśnięciu w nich stopy wlewa się gips, który po zastygnięciu daje pozytyw stopy. Drugi to skarpetki poliestrowe nasączone żywicą poliuretanową, które zakłada się na stopę; po około dwóch minutach tworzą sztywną skorupę odwzorowującą jej kształt. Do tak uformowanej skarpety wlewa się płynny poliuretan, a po zastygnięciu powstaje pozytyw stopy, który po niewielkiej obróbce staje się kopytem – na nim dopiero wykonuje się obuwie ortopedyczne.

Badanie ortopedyczne

Badanie w gabinecie techniki ortopedycznej ma decydujące znaczenie przy doborze obuwia i potwierdza ocenę diagnostyczną lekarza. Składa się z kilku elementów: wywiadu dotyczącego bólu stóp wysiłkowego i spoczynkowego, oględzin stopy wraz ze sprawdzeniem zakresu i dynamiki ruchów oraz badań uzupełniających z użyciem specjalistycznego sprzętu.

Plantokonturograf pozwala wykonać odbitkę powierzchni podporowej stopy na papierze. Z takiej odbitki odczytuje się długość stopy, szerokość przodostopia, szerokość pięty oraz kąty alfa i beta, a sama odbitka ułatwia prawidłowe rozmieszczenie elementów korygujących. Podoskop – płytka szklana, na której staje pacjent, wraz z lustrem ustawionym pod odpowiednim kątem – pokazuje, jak stopa styka się z podłożem w trakcie stania. Skaner 2D przenosi do komputera dwu- lub trójwymiarowy obraz podeszwowej strony stopy, co umożliwia pomiar rozkładu nacisków.

Badanie wykonuje się najpierw w odciążeniu, czyli u osoby siedzącej, a potem w obciążeniu, czyli w pozycji stojącej. W pozycji siedzącej sprawdza się zakres ruchów w stawach stopy oraz prawidłowość wysklepienia. Ruchomość stawu skokowo-goleniowego mierzy się po zgięciu kolana do 90 stopni. Pronację i supinację stępu bada się, układając pacjenta na brzuchu ze zgiętymi do 90 stopni kolanami. Oddzielnie mierzy się odwracanie i nawracanie przodostopia względem stępu oraz jego przywodzenie i odwodzenie. Ostatnim elementem jest pomiar statyczny – ocena podeszwowej strony stopy w trakcie stania – oraz pomiar dynamiczny, czyli obserwacja procesu przekolebania stopy podczas chodu.

Całe badanie ortopedyczne powinno dać technikowi wiedzę o ustawieniu kolan, ustawieniu stępu, ukształtowaniu łuku podłużnego stopy, ustawieniu przodostopia i palucha, ewentualnych deformacjach palców od drugiego do piątego, obecności nagniotków na stronie grzbietowej i podeszwowej oraz o zmianach skórnych.

Jak w praktyce powstaje but ortopedyczny

Sama produkcja obuwia ortopedycznego to proces wieloetapowy, w którym każdy krok opiera się na wynikach wcześniejszego badania.

Zaczyna się od wykonania kopyta z drewna lub tworzywa sztucznego, przez wypełnienie nim gipsowego negatywu stopy. Kopyto przechodzi kosmetyczną obróbkę, a jego spód koryguje się z uwzględnieniem obrazu choroby i wcześniejszych pomiarów. Na tak przygotowanym kopycie wykonuje się specjalną wkładkę z materiałów termoplastycznych, której spód odzwierciedla kształt podeszwy przyszłego buta.

Kolejny krok to obuwie próbne z przezroczystej folii – dzięki niemu można sprawdzić dopasowanie na stopie pacjenta jeszcze przed przystąpieniem do właściwej produkcji i w razie potrzeby skorygować kopyto. Dopiero potem przygotowuje się obuwie do ćwiekowania, czyli wykonuje się lub zleca wykonanie cholewki.

Materiały do produkcji obuwia specjalnego powinny przejść ocenę mikrobiologiczną, higieniczną i alergologiczną oraz kontrolę pod kątem czynników toksycznych. Zastosowanie na elementy wewnętrzne materiałów o podwyższonej odporności mikrobiologicznej, które hamują rozwój drobnoustrojów, realnie poprawia higienę i komfort noszenia buta.

Osobnym elementem konstrukcji jest zakładka, dobierana pod konkretną dolegliwość – może być dodatkowo wzmocniona, jednostronnie wymodelowana i wyłożona pianką, podpierająca kostkę zewnętrzną lub wewnętrzną, obustronnie wymodelowana i wzmocniona, wysoka (do 15 cm), wzmacniająca pracę mięśnia strzałkowego długiego, w wersji mniejszej, albo obejmująca i unieruchamiająca cały tył stopy z miękkim wyłożeniem kostek. Równolegle przygotowuje się podnosek oraz usztywniacze łączące zapiętek z podnoskiem.

Następnie następuje ćwiekowanie, czyli połączenie wszystkich elementów cholewki, a otok przykleja się lub przyszywa do zaćwiekowanej cholewki. W zależności od rodzaju dolegliwości wykonuje się też usztywnienie spodu, całościowe albo częściowe.

Dobór spodu i obcasa

Wybór spodu i obcasa zależy od konkretnego schorzenia. Obcas przetaczacz zmniejsza tylne ramię dźwigni i ułatwia przetaczanie stopy. Obcas amortyzator absorbuje szok uderzenia pięty o podłoże. Obcas skrzydełkowy jest wydłużony do wewnątrz lub na zewnątrz. Obcas wydłużony do tyłu stosuje się przy paraliżu nerwu piszczelowego, gdy napięcie mięśnia strzałkowego wyraźnie przewyższa napięcie mięśni łydki. Podwyższenie lub obniżenie obcasa zmienia rozkład obciążenia stopy oraz położenie linii przetaczania, a jego przesunięcie na zewnątrz albo do wewnątrz pozwala regulować ustawienie środka ciężkości pięty względem podłoża.

Na koniec kopyto wyjmuje się z gotowego buta, wykonuje ostatnią obróbkę kosmetyczną, i obuwie trafia do pacjenta. Odbiór to nie tylko przymiarka – sprawdza się formę i funkcjonalność buta dynamicznym pomiarem na platformie elektronicznej, a przy stopie cukrzycowej dodatkowo bada się rozkład nacisków na podeszwowej stronie stopy. Standardowo ustala się też termin kontroli, zwykle po dwóch tygodniach noszenia.

Rodzaje obuwia ortopedycznego dla dzieci

Konkretne rozwiązanie konstrukcyjne zależy od rodzaju wady i wieku dziecka.

Przy stopie końsko-szpotawej habitualnej, wadzie wrodzonej, stosuje się trzewik z ruchomym przodem i dwuczęściową podeszwą, połączoną zawiasem i sprężyną – to tak zwana korekcja dynamiczna. Cholewka jest dzielona w połowie długości buta, bez wkładki.

Podobne rozwiązanie sprawdza się przy stopie przywiedzionej u noworodków i niemowląt, zanim zaczną chodzić – trzewik z ruchomym przodem, dwuczęściowa podeszwa z zawiasem i sprężyną, cholewka dzielona w połowie długości, bez wkładki. Alternatywą jest kopyto o formie symetrycznej lub odwiedzeniowej, z otworem w części piętowej cholewki, który umożliwia weryfikację ustawienia pięty, również bez wkładki.

Gdy dziecko ze stopą przywiedzioną zaczyna już chodzić, stosuje się trzewik letni lub całoroczny na kopycie o formie symetrycznej lub odwiedzeniowej, z zakładką wydłużoną od strony przyśrodkowej do głowy pierwszej kości śródstopia, a od strony bocznej do kości sześciennej. Nadal bez wkładki.

Przy stopie płaskiej statycznej u dzieci w wieku 4–8 lat sprawdza się trzewik letni lub całoroczny na kopycie o formie normalnej, z zakładką wydłużoną skrzydełkiem od strony przyśrodkowej, podeszwą formowaną lub wykrawaną i zmodyfikowanym obcasem ortopedycznym.

Dla stopy koślawej i koślawości kolan u dzieci powyżej trzeciego roku życia stosuje się trzewik letni, całoroczny, zimowy lub sportowy. W pierwszym wariancie jest to kopyto o formie normalnej, zakładka wydłużona od strony przyśrodkowej, podeszwa formowana z obcasem ortopedycznym zmodyfikowanym lub podwyższonym przyśrodkowo. Drugi wariant to kopyto o zwiększonych wymiarach, przygotowane pod obuwie do wkładek robionych na miarę.

Przy stopie opadającej, od momentu gdy dziecko zaczyna chodzić, możliwe są dwa rozwiązania. Pierwsze to kopyto o zwiększonej tegości, z przestrzenią na ortezę, i półbuty z cholewką sięgającą poniżej kostki zewnętrznej. Drugie to kopyto o formie normalnej i obuwie z cholewką o wysokości dwóch trzecich długości buta plus 2 cm, z zakładkami wydłużonymi obustronnie na wysokość dwóch trzecich długości stopy.

Stopa płasko-koślawa wymaga zwykle trzewika letniego, całorocznego lub zimowego, z obcasem Thomasa, który supinuje piętę.

Podsumowanie

Dobre obuwie ortopedyczne nigdy nie powstaje z domysłu. Za każdą parą stoi dokładny wywiad, pomiary antropometryczne, często negatyw i pozytyw stopy, a przy trudniejszych przypadkach – badanie na plantokonturografie, podoskopie czy skanerze. Dopiero na tej podstawie technik projektuje kopyto, dobiera zakładkę, podnosek i rodzaj obcasa, tak by finalny but odpowiadał konkretnej wadzie – innej przy stopie końsko-szpotawej, innej przy stopie płasko-koślawej. To dlatego dobrego obuwia ortopedycznego nie da się kupić z półki – trzeba je zaprojektować.

‍